Александр Замятин

Влияет ли неравенство на здоровье

Россия ставит эксперимент
фото обложки: Марина Рунович
Представим себе двух новорождённых — скажем, А и Б. Первому предстоит прожить жизнь в США, второму — в Греции. Нас будут интересовать их шансы увидеть глубокую старость и не умереть раньше времени.

Малышу А довелось родиться в стране, на которую приходится около 40% всех мировых расходов на здравоохранение. На родине малыша Б, в Греции, на здравоохранение тратят в три раза меньше в расчёте на душу населения.

Чьи шансы прожить долгую и здоровую жизнь выше? Несмотря на колоссальную разницу в уровнях финансирования здравоохранения, с небольшим отрывом победит младенец Б: ожидаемая продолжительность жизни в Греции примерно на полтора года выше, чем в США. Более того, у младенца из США на 40% больше риск умереть в первый год жизни, чем у грека. Причём внушительный рост расходов на медицину в американской экономике не помогает сократить этот разрыв.

Пример Греции и США не является хорошо подобранной фикцией. Для развитых стран действительно не наблюдается жёсткой связи между среднедушевыми расходами на здравоохранение и продолжительностью жизни. Такой график приводят Ричард Уилкинсон и Кейт Пикетт в своём большом исследовании The Spirit Level:
Представим себе двух новорождённых — скажем, А и Б. Первому предстоит прожить жизнь в США, второму — в Греции. Нас будут интересовать их шансы увидеть глубокую старость и не умереть раньше времени.

Малышу А довелось родиться в стране, на которую приходится около 40% всех мировых расходов на здравоохранение. На родине малыша Б, в Греции, на здравоохранение тратят в три раза меньше в расчёте на душу населения.

Чьи шансы прожить долгую и здоровую жизнь выше? Несмотря на колоссальную разницу в уровнях финансирования здравоохранения, с небольшим отрывом победит младенец Б: ожидаемая продолжительность жизни в Греции примерно на полтора года выше, чем в США. Более того, у младенца из США на 40% больше риск умереть в первый год жизни, чем у грека. Причём внушительный рост расходов на медицину в американской экономике не помогает сократить этот разрыв.

Пример Греции и США не является хорошо подобранной фикцией. Для развитых стран действительно не наблюдается жёсткой связи между среднедушевыми расходами на здравоохранение и продолжительностью жизни. Такой график приводят Ричард Уилкинсон и Кейт Пикетт в своём большом исследовании The Spirit Level
Здесь по горизонтали отложены ежегодные расходы на медицину на душу населения (с поправкой на покупательную способность доллара в разных странах), а по вертикали — ожидаемая продолжительность жизни. Разбросанные по графику точки не выстраиваются в ожидаемую прямую.

Есть большой соблазн объяснить такой разброс национальными особенностями или климатом. Но наиболее достоверное с научной точки зрения объяснение кроется в неравенстве. Вот графики из той же работы:
Здесь по горизонтали отложены ежегодные расходы на медицину на душу населения (с поправкой на покупательную способность доллара в разных странах), а по вертикали — ожидаемая продолжительность жизни. Разбросанные по графику точки не выстраиваются в ожидаемую прямую.

Есть большой соблазн объяснить такой разброс национальными особенностями или климатом. Но наиболее достоверное с научной точки зрения объяснение кроется в неравенстве. Вот графики из той же работы:
Ожидаемая продолжительность жизни коррелирует с уровнем неравенства доходов.
Младенческая смертность коррелирует с уровнем неравенства доходов.
Социальное расслоение негативно влияет не только на тех, кто оказался в нищете, но на всех членов общества в целом.
На них отражена связь неравенства доходов с ожидаемой продолжительностью жизни и детской смертностью. Чем сильнее неравенство в данном обществе, тем хуже в нём обстоят дела со здоровьем. Такова основная гипотеза для группы стран с определённым уровнем благосостояния. Ясно, что страны с низким уровнем экономического и технического развития не могут конкурировать по этому показателю с развитыми странами: эгалитарная Беларусь заведомо уступает разрываемому неравенством Израилю в показателях здравоохранения. Но внутри группы развитых стран (главным образом, ОЭСР) связь именно такая. Возвращаясь к нашему примеру, нужно заметить, что в США уровень неравенства существенно выше, чем в Греции.

Вопросу о влиянии неравенства доходов в стране на здоровье её граждан посвящено множество исследований на Западе (1, 2, 3, 4). Важно понимать, что речь идёт не о разнице в самочувствии бедных и богатых в данной стране, а о показателях, проявляющихся во всех слоях общества. Другими словами, социальное расслоение негативно влияет не только на тех, кто оказался в нищете, но на всех членов общества в целом.

Один из самых ранних примеров зафиксированного изменения уровня неравенства, оказавшего влияние на здоровье, предоставила Великобритания в первой половине 20 века. Как ни странно, но именно в период двух мировых войн показатели здоровья британцев были лучше, чем во второй половине века. Это же относится и к статистике преступлений. Всё объясняется тем, что уровень неравенства в годы войны падал. Подобные примеры подсказали экономистам, социологам и эпидемиологам обратить внимание на различия в распределении доходов между странами со сходным уровнем благосостояния.
На них отражена связь неравенства доходов с ожидаемой продолжительностью жизни и детской смертностью. Чем сильнее неравенство в данном обществе, тем хуже в нём обстоят дела со здоровьем. Такова основная гипотеза для группы стран с определённым уровнем благосостояния. Ясно, что страны с низким уровнем экономического и технического развития не могут конкурировать по этому показателю с развитыми странами: эгалитарная Беларусь заведомо уступает разрываемому неравенством Израилю в показателях здравоохранения. Но внутри группы развитых стран (главным образом, ОЭСР) связь именно такая. Возвращаясь к нашему примеру, нужно заметить, что в США уровень неравенства существенно выше, чем в Греции.

Вопросу о влиянии неравенства доходов в стране на здоровье её граждан посвящено множество исследований на Западе (1, 2, 3, 4). Важно понимать, что речь идёт не о разнице в самочувствии бедных и богатых в данной стране, а о показателях, проявляющихся во всех слоях общества. Другими словами, социальное расслоение негативно влияет не только на тех, кто оказался в нищете, но и на всех членов общества в целом.

Один из самых ранних примеров зафиксированного изменения уровня неравенства, оказавшего влияние на здоровье, предоставила Великобритания в первой половине 20 века. Как ни странно, но именно в период двух мировых войн показатели здоровья британцев были лучше, чем во второй половине века. Это же относится и к статистике преступлений. Всё объясняется тем, что уровень неравенства в годы войны падал. Подобные примеры подсказали экономистам, социологам и эпидемиологам обратить внимание на различия в распределении доходов между странами со сходным уровнем благосостояния.
Исторический шанс проверить гипотезу
Исторический шанс проверить гипотезу
В начале 1990-х годов во многих странах Восточной Европы и в особенности в России произошли сильнейшие социально-экономические потрясения. Главная их характеристика — резкий скачок уровня неравенства. Это дало уникальную возможность проверить гипотезу о связи между неравенством доходов и здоровьем.

Такое исследование в 2005 году провела Ольга Кислицына из Института экономики РАН. В своей монографии она рассматривает два показателя для стран с переходной экономикой — общий коэффициент смертности как характеристику здоровья и коэффициент Джини как характеристику неравенства.

Первое же наблюдение говорит само за себя: в странах, которые смогли сдержать резкий всплеск неравенства, смертность оставалась неизменной или даже продолжала снижаться. К таким примерам относятся Чехия, Словакия, Словения и Венгрия. Для изображения общей динамики Кислицына приводит такую таблицу:
В начале 1990-х годов во многих странах Восточной Европы и в особенности в России произошли сильнейшие социально-экономические потрясения. Главная их характеристика — резкий скачок уровня неравенства. Это дало уникальную возможность проверить гипотезу о связи между неравенством доходов и здоровьем.

Такое исследование в 2005 году провела Ольга Кислицына из Института экономики РАН. В своей монографии она рассматривает два показателя для стран с переходной экономикой — общий коэффициент смертности как характеристику здоровья и коэффициент Джини как характеристику неравенства.

Первое же наблюдение говорит само за себя: в странах, которые смогли сдержать резкий всплеск неравенства, смертность оставалась неизменной или даже продолжала снижаться. К таким примерам относятся Чехия, Словакия, Словения и Венгрия. Для изображения общей динамики Кислицына приводит такую таблицу:
Самый сильный скачок уровня неравенства испытали Россия и Украина. Смертность в этих странах с 1989 по 1994 годы выросла в полтора раза. Кривые изменения уровня неравенства и смертности на протяжении 1990-х практически идентичны:
Самый сильный скачок уровня неравенства испытали Россия и Украина. Смертность в этих странах с 1989 по 1994 годы выросла в полтора раза. Кривые изменения уровня неравенства и смертности на протяжении 1990-х практически идентичны:
Динамика коэффициента смертности и неравенства в России (коэффициент Джини).
Чтобы узнать, насколько статистическая корреляция соответствует реальной причинно-следственной связи, отдельно рассматриваются различные заболевания и группы населения. Так, наибольшее влияние неравенство оказывает на смертность мужчин в возрасте 45−54 лет и смертность женщин в возрасте 35−44 лет. В этом случае неравенство объясняет более 30% изменения показателя смертности, тогда как в других случаях от 8% (для женщин в возрасте 25−34 лет) до 25% (для мужчин в возрасте 55−64 лет).

Изменение неравенства доходов хорошо объясняет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. За время переходного периода 90-х рассматриваемые страны стали сильно различаться по этому показателю: Польша, Словакия, Словения, Чехия, Венгрия и Хорватия приближались к средним показателям стран ЕС, тогда как Россия и Латвия почти удвоили уровень смертности в связи с этими болезнями. Связь с неравенством здесь сильнее всего выражалась среди мужчин. Сама автор предлагает такие соображения для объяснения этого эффекта:

«Многие российские мужчины не смогли выдержать правила конкурентной игры в зарождающейся рыночной среде, зачастую имеющей криминальный характер, неразвитую рыночную инфраструктуру, слабое государственное регулирование трудовых процессов, девальвацию образовательного потенциала. Свою лепту вносят средства массовой информации, различными методами пропагандирующие „высокий уровень жизни“, „нормальную семью“, в которой муж кормилец, а жена домохозяйка. Неумение или невозможность справиться со своей новой ролью „единственного кормильца“ в семье вызывает у мужчин постоянное беспокойство, депрессию, нарушение сна, когда вместо отдыха человек мучительно думает, как обеспечить „достойный“ уровень жизни своей семье. Эти на первый взгляд не очень опасные расстройства чреваты куда более серьезными последствиями: болезнями сердца, инфарктом, инсультом. Именно 40-летние мужчины пострадали в наибольшей степени. Они не успели „набрать очки“ в советской социальной иерархии и уже не могут вписаться в современные конкурентные отношения на рынке труда».
Чтобы узнать, насколько статистическая корреляция соответствует реальной причинно-следственной связи, отдельно рассматриваются различные заболевания и группы населения. Так, наибольшее влияние неравенство оказывает на смертность мужчин в возрасте 45−54 лет и смертность женщин в возрасте 35−44 лет. В этом случае неравенство объясняет более 30% изменения показателя смертности, тогда как в других случаях от 8% (для женщин в возрасте 25−34 лет) до 25% (для мужчин в возрасте 55−64 лет).

Изменение неравенства доходов хорошо объясняет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. За время переходного периода 90-х рассматриваемые страны стали сильно различаться по этому показателю: Польша, Словакия, Словения, Чехия, Венгрия и Хорватия приближались к средним показателям стран ЕС, тогда как Россия и Латвия почти удвоили уровень смертности в связи с этими болезнями. Связь с неравенством здесь сильнее всего выражалась среди мужчин. Сама автор предлагает такие соображения для объяснения этого эффекта:

«Многие российские мужчины не смогли выдержать правила конкурентной игры в зарождающейся рыночной среде, зачастую имеющей криминальный характер, неразвитую рыночную инфраструктуру, слабое государственное регулирование трудовых процессов, девальвацию образовательного потенциала. Свою лепту вносят средства массовой информации, различными методами пропагандирующие „высокий уровень жизни“, „нормальную семью“, в которой муж кормилец, а жена домохозяйка. Неумение или невозможность справиться со своей новой ролью „единственного кормильца“ в семье вызывает у мужчин постоянное беспокойство, депрессию, нарушение сна, когда вместо отдыха человек мучительно думает, как обеспечить „достойный“ уровень жизни своей семье. Эти на первый взгляд не очень опасные расстройства чреваты куда более серьезными последствиями: болезнями сердца, инфарктом, инсультом. Именно 40-летние мужчины пострадали в наибольшей степени. Они не успели „набрать очки“ в советской социальной иерархии и уже не могут вписаться в современные конкурентные отношения на рынке труда».
Только ли в неравенстве дело?
Только ли в неравенстве дело?
Стоит ли рассматривать влияние неравного распределения доходов на смертность, когда есть более естественные причины: слабая система здравоохранения, алкоголизм, экология, низкий уровень жизни, плохое питание и так далее? Рассмотрим некоторые из этих причин отдельно.

В России традиционно плохо финансируется здравоохранение. Но исследование Кислицыной показывает, что колебания уровня смертности в странах с переходной экономикой лишь на 3−5% объясняются изменением расходов на здравоохранение. Другими словами, даже развивающиеся страны уже подвержены болезни развитых — общее увеличение ВВП и расходов на медицину без борьбы с неравенством не работает.

Проблемы экологии также не годятся в качестве объяснения всплеска смертности в России в 1990-е годы. С одной стороны, Россия не испытывала проблем с загрязнением окружающей среды: сильное падение промышленного производства и химизации сельского хозяйства только улучшили экологическую ситуацию. С другой — основные причины роста смертности (сердечно-сосудистые заболевания и смерть от внешних причин, вроде убийств и несчастных случаев) почти не связаны с экологией.

Употребление алкоголя в середине 90-х почти не отличалось от периода до антиалкогольной кампании (14,6 литра на человека в год в 1994-м году и 14,2 в 1984-м). Известно, что в целом в мире потребление алкоголя ответственно лишь за считанные проценты смертей. А в части питания ситуация стала даже более «здоровой». По сравнению с 1990 г. россияне начали потреблять меньше содержащих холестерин продуктов: мяса на 31%, молока на 38%, яиц на 25%.
Стоит ли рассматривать влияние неравного распределения доходов на смертность, когда есть более естественные причины: слабая система здравоохранения, алкоголизм, экология, низкий уровень жизни, плохое питание и так далее? Рассмотрим некоторые из этих причин отдельно.

В России традиционно плохо финансируется здравоохранение. Но исследование Кислицыной показывает, что колебания уровня смертности в странах с переходной экономикой лишь на 3−5% объясняются изменением расходов на здравоохранение. Другими словами, даже развивающиеся страны уже подвержены болезни развитых — общее увеличение ВВП и расходов на медицину без борьбы с неравенством не работает.

Проблемы экологии также не годятся в качестве объяснения всплеска смертности в России в 1990-е годы. С одной стороны, Россия не испытывала проблем с загрязнением окружающей среды: сильное падение промышленного производства и химизации сельского хозяйства только улучшили экологическую ситуацию. С другой — основные причины роста смертности (сердечно-сосудистые заболевания и смерть от внешних причин, вроде убийств и несчастных случаев) почти не связаны с экологией.

Употребление алкоголя в середине 90-х почти не отличалось от периода до антиалкогольной кампании (14,6 литра на человека в год в 1994-м году и 14,2 в 1984-м). Известно, что в целом в мире потребление алкоголя ответственно лишь за считанные проценты смертей. А в части питания ситуация стала даже более «здоровой». По сравнению с 1990 г. россияне начали потреблять меньше содержащих холестерин продуктов: мяса на 31%, молока на 38%, яиц на 25%.
Механизм
Механизм
Ольга Кислицына, автор исследования, делает такое заключение:

«Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что в 90-е годы в странах Центральной и Восточной Европы различия в здоровье в значительной мере были обусловлены уровнем социально-экономического расслоения. Скорее всего, негативное влияние неравенства на здоровье связано с возникновением социально-психологического стресса, приводящего к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, неврозу, росту смертности от несчастных случаев, убийств и суицидов. Вместе с этим возможен и другой механизм связи между неравенством в распределении дохода и здоровьем: неравенство дохода способствует неравному доступу к качественному медицинскому обслуживанию».
Ольга Кислицына, автор исследования, делает такое заключение:

«Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что в 90-е годы в странах Центральной и Восточной Европы различия в здоровье в значительной мере были обусловлены уровнем социально-экономического расслоения. Скорее всего, негативное влияние неравенства на здоровье связано с возникновением социально-психологического стресса, приводящего к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, неврозу, росту смертности от несчастных случаев, убийств и суицидов. Вместе с этим возможен и другой механизм связи между неравенством в распределении дохода и здоровьем: неравенство дохода способствует неравному доступу к качественному медицинскому обслуживанию».
За 12 лет, прошедших с момента публикации этого исследования, в России не было сделано серьёзных шагов по обновлению и актуализации выводов Кислицыной. Но работа продолжалась на Западе, и сегодня она дошла до уровня рецептов для социальной и экономической политики. Читайте об этом на Зеркале.